衛(wèi)健委：醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定

　　國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16號

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委：

 

　　為加強醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理，規(guī)范日間醫(yī)療服務行為，保障日間醫(yī)療質量與安全，根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》，結合醫(yī)療機構日間醫(yī)療工作實際情況，我委組織制定了《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

　　國家衛(wèi)生健康委辦公廳

 

　　2022年11月20日

 

　　（信息公開形式：主動公開）

 

　　相關鏈接：《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定》的政策解讀

 

　　醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定

 

　　第一章 總則

 

　　第一條  為加強醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量安全管理，規(guī)范日間醫(yī)療服務行為，提升日間醫(yī)療科學管理水平，保障日間醫(yī)療質量與安全，制定本規(guī)定。

 

　　第二條  本規(guī)定所稱日間醫(yī)療，是指醫(yī)療機構在保障醫(yī)療質量安全前提下，為患者提供24小時內完成住院全流程診療服務的醫(yī)療服務模式。

 

　　第三條  醫(yī)療機構和醫(yī)務人員開展日間醫(yī)療應當遵守本規(guī)定。

 

　　第二章 組織與運行管理

 

　　第四條  日間醫(yī)療作為醫(yī)療機構住院服務的組成部分，醫(yī)療機構應當按照院、科兩級責任制加強日間醫(yī)療服務質量管理。

 

　　第五條  開展日間醫(yī)療的二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構應當在醫(yī)療質量管理委員會下設日間醫(yī)療質量管理的專門組織，由醫(yī)療管理、質量控制、護理、醫(yī)保、醫(yī)院感染、病案、信息等相關管理人員和具有高級技術職務任職資格的臨床專業(yè)人員組成。由醫(yī)療管理或質量控制部門具體負責日常管理工作，主要職責包括：

 

　　（一）按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，制定本機構日間醫(yī)療服務相關工作制度，包括患者評估制度、隨訪制度、醫(yī)務人員培訓制度、消毒隔離制度等。

 

　?。ǘ┙⒈緳C構日間醫(yī)療患者、病種、技術的遴選機制和醫(yī)務人員的審核授權管理機制，并組織實施。

 

　?。ㄈ┙M織開展本機構日間醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、反饋，以及評估、考核工作，定期發(fā)布本機構日間醫(yī)療質量相關信息。

 

　?。ㄋ模┲贫ū緳C構日間醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、方案并組織實施。

 

　　第六條  開展日間醫(yī)療的各臨床科室質量管理小組負責本科室的日間醫(yī)療質量管理工作，主要職責包括：

 

　?。ㄒ唬﹫?zhí)行本機構日間醫(yī)療相關規(guī)章制度和本科室日間醫(yī)療質量管理制度。

 

　?。ǘ⑷臻g醫(yī)療質量管理納入本科室的醫(yī)療質量管理與控制年度工作方案。

 

　?。ㄈ┒ㄆ趯Ρ究剖胰臻g醫(yī)療質量進行分析和評估，對日間醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織落實。

 

　?。ㄋ模┒ㄆ诮M織對本科室醫(yī)務人員進行日間醫(yī)療相關制度、機制、流程及診療常規(guī)等內容的培訓。

 

　?。ㄎ澹┌凑沼嘘P要求報送本科室日間醫(yī)療質量管理相關信息。

 

　　第七條  開展日間醫(yī)療的醫(yī)療機構應當配備滿足日間醫(yī)療所需要的醫(yī)療資源，包括相對固定的日間手術室、麻醉復蘇室、醫(yī)療床位、設備設施及醫(yī)務人員等，保障日間醫(yī)療高效開展。

 

　　第八條  醫(yī)療機構應當明確日間醫(yī)療患者在住院前、住院期間、出院后等各個環(huán)節(jié)的診療內容，在住院前完成患者遴選、診療方案制定、預約與院前宣教等；住院期間完成手術/治療前再評估、手術/治療措施實施、出院前評估與宣教等；出院后及時對患者進行隨訪，并為患者提供預約復診途徑。

 

　　第九條  醫(yī)療機構應當調動醫(yī)務人員開展日間醫(yī)療的積極性，將科室和醫(yī)務人員日間醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升等工作的依據(jù)。

 

　　第三章 質量控制

 

　　第十條  醫(yī)療機構應當加強本機構日間醫(yī)療病種和技術管理。遵循科學、安全、規(guī)范的原則，制定本機構日間醫(yī)療病種及技術目錄并實行動態(tài)管理。

 

　　各臨床科室的日間醫(yī)療病種及技術目錄應當經(jīng)日間醫(yī)療質量管理的專門組織審議通過；屬于本機構新技術、新項目的日間醫(yī)療技術還應當經(jīng)過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意；國家限制類技術不得納入日間醫(yī)療技術目錄。

 

　　第十一條  醫(yī)療機構應當加強本機構日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權管理。根據(jù)科室和醫(yī)師的技術能力和醫(yī)療質量安全情況，結合科室申請，對科室和醫(yī)師開展日間醫(yī)療的內容進行審核、授權，將醫(yī)師授權情況納入醫(yī)師技術檔案，并進行動態(tài)管理。

 

　　第十二條  醫(yī)療機構應當加強日間醫(yī)療患者管理。綜合評估患者的一般狀況、基礎疾病、醫(yī)療風險等情況，明確患者是否適宜接受日間醫(yī)療。

 

　　第十三條  醫(yī)療機構應當加強日間醫(yī)療患者評估管理。在患者治療前、治療后、出院前等關鍵節(jié)點均進行評估，并根據(jù)患者病情變化和所接受的醫(yī)療服務調整評估內容。對接受有創(chuàng)診療和麻醉診療的患者，應當及時評估麻醉風險、手術/治療風險、麻醉恢復情況、疼痛評分等。

 

　　第十四條  醫(yī)療機構應當加強日間醫(yī)療患者隨訪管理，根據(jù)不同病種特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、內容和形式等，安排專門的醫(yī)務人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務；隨訪記錄應當納入患者病案或單獨建冊保存；日間手術患者應當在出院后24小時內完成首次隨訪。

 

　　第十五條  醫(yī)療機構應當加強日間病歷質量管理，保障日間醫(yī)療病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

 

　　日間病歷應當包括住院病案首頁、24小時內入出院記錄、術前討論結論、手術/治療記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、各類知情同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查檢驗報告單、體溫單、護理記錄單以及入院前完成的與本次診療相關的醫(yī)療文書資料等。

 

　　24小時內入出院記錄內容中應當包括患者主訴、入院情況、入院前檢查檢驗結果、治療前評估、診療經(jīng)過、治療后評估、出院前評估、出院醫(yī)囑等內容。凡在手術/治療前已完成的醫(yī)療行為應當在手術/治療前完成相關文書書寫或填寫。

 

　　第十六條  醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，保護患者隱私。

 

　　第十七條  醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生健康行政部門和質控組織有關要求，積極開展日間醫(yī)療質量監(jiān)測評估工作，促進日間醫(yī)療質量持續(xù)改進。

 

　　（一）醫(yī)療機構應當對日間醫(yī)療質量管理相關制度、機制落實情況進行監(jiān)督檢查。

 

　　（二）醫(yī)療機構應當根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門或者質控組織發(fā)布的日間醫(yī)療質控指標建立、完善本機構日間醫(yī)療質量管理相關指標體系。

 

　?。ㄈ┽t(yī)療機構應當加強日間醫(yī)療的數(shù)據(jù)收集、分析和反饋；運用醫(yī)療質量管理工具和信息化手段開展日間醫(yī)療質量管理，對日間醫(yī)療質量安全風險因素進行分析和預警，對存在問題采取有效干預措施并評估干預效果。

 

　?。ㄋ模┽t(yī)療機構應當加強日間醫(yī)療質量（安全）不良事件管理，建立收集、分析日間醫(yī)療質量（安全）不良事件發(fā)生情況的機制，明確日間醫(yī)療質量（安全）不良事件范圍、等級劃分、事件分類、報告原則、上報方式及流程、處理流程等，根據(jù)事件類型、發(fā)生地點、發(fā)生時間等開展針對性改進工作，在提高醫(yī)療質量（安全）不良事件報告率的同時，降低醫(yī)療質量（安全）不良事件發(fā)生率。

 

　　第十八條  醫(yī)療機構應當建立日間醫(yī)療應急預案，完善日間醫(yī)療會診、轉診機制，明確日間醫(yī)療搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各日間醫(yī)療單元搶救設備和藥品隨時可用，加強應急演練，保障日間醫(yī)療應急預案可順利執(zhí)行。

 

　　第十九條  醫(yī)療機構應當加強日間醫(yī)療信息安全管理，加強日間醫(yī)療相關信息系統(tǒng)安全防護，做好醫(yī)療數(shù)據(jù)安全存儲和容災備份，嚴格執(zhí)行信息安全和健康醫(yī)療數(shù)據(jù)保密規(guī)定，保障信息安全。

 

　　第二十條  醫(yī)療機構應當加強日間醫(yī)療信息公開管理。日間醫(yī)療病種及技術目錄、醫(yī)師信息等應當納入本機構院務公開范圍，定期主動向社會公開，接受社會監(jiān)督。

 

　　第二十一條  醫(yī)療機構應當加強日間醫(yī)療培訓管理，定期開展日間醫(yī)療工作的制度、流程及技能培訓；根據(jù)本機構日間醫(yī)療實際工作情況，及時修訂和完善相關人員培訓計劃及培訓內容。

 

　　第四章 監(jiān)督管理

 

　　第二十二條  各級衛(wèi)生健康行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理情況的監(jiān)督管理。醫(yī)療機構應當積極配合，不得拒絕、阻礙監(jiān)督檢查或者隱瞞有關情況。

 

　　第二十三條  各級衛(wèi)生健康行政部門應當根據(jù)實際情況，組織或者委托專業(yè)機構，運用信息化手段對本行政區(qū)域內日間醫(yī)療質量情況進行分析評估，定期在行業(yè)內發(fā)布評估結果，接受社會監(jiān)督。

 

　　第二十四條  各級衛(wèi)生健康行政部門應當將日間醫(yī)療質量管理情況和監(jiān)督檢查結果納入醫(yī)療機構評審等工作，并采取適當形式對提供優(yōu)質日間醫(yī)療服務的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。

 

　　第五章 附則

 

　　第二十五條  本規(guī)定自2023年1月1日起施行。