DRG/DIP的影響、認識誤區(qū)及應對方式

　　DRG/DIP三年行動計劃下達后，三年內(nèi)全國所有公立醫(yī)療機構幾乎所有病種都將被DRG/DIP付費方式所覆蓋。

 

　　我們廣泛與企業(yè)交流，發(fā)現(xiàn)一些盆友仍然低估了DRG/DIP對行業(yè)的影響及未來的發(fā)展趨勢，存在一些顯而易見的認識誤區(qū)，本文試圖厘清這些認知錯誤，并提供一些應對的思路供參考，歡迎批評指正。

 

 

　　醫(yī)藥企業(yè)看待DRG/DIP有三大誤區(qū)，一是只盯著自己的品種而不橫向考慮醫(yī)院所有產(chǎn)品的使用；

 

　　二是誤認為DRG/DIP付費只影響高值產(chǎn)品對低值藥品和耗材沒有影響。藥品企業(yè)只看DRG/DIP對藥品的影響，不考慮對器械耗材以及醫(yī)療服務、診療方式的影響，器械耗材企業(yè)亦是如此。

 

　　三是認為中醫(yī)醫(yī)療機構可暫不實施DRG/DIP，中成藥暫時是“安全的”，成為一個特殊的避風港。

 

　　DRG/DIP付費實施后，首先是對醫(yī)院業(yè)務造成影響。按疾病診斷分組、分值付費，確定了每組病種的價值，醫(yī)保支付的費用拆解到每家醫(yī)院的每個病種，每個病種按地區(qū)差異、醫(yī)院等級劃分不同的付費標準，也就是通常說的“價格”，在這個“價格”里面，既包括藥品、器械耗材、也包括診斷檢驗、醫(yī)療服務等項目。

 

　　此外，一些企業(yè)認為，DRG/DIP只影響高值藥物而不會影響已經(jīng)降價的集采仿制藥、基藥等品種，這樣的認識也是片面的。

 

 

　　那么，醫(yī)院如何來看待這些標了價格的病種呢？一句話就是：醫(yī)院將重新定位自己的業(yè)務范圍，確立優(yōu)勢病種（臨床科室）重點發(fā)展，而沒有優(yōu)勢的病種（臨床科室）將被邊緣化。

 

　　什么是優(yōu)勢的臨床科室？一定是醫(yī)院有較強的學科優(yōu)勢、齊備的醫(yī)務人員（形成梯隊）和各類設施設備齊全，并有較好的口碑和知名度。這樣的科室，無論是門診還是住院部都有大量的患者，有完善的診療手段保障治療效果，住院部病床使用率和周轉率都很高。

 

　　因此，這樣的科室能夠實現(xiàn)規(guī)?；M而降低單位成本、提高效率，發(fā)展這樣的科室，醫(yī)院得以可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保部門也樂見這樣的狀況。

 

　　而非優(yōu)勢的臨床科室，患者少，臨床力量薄弱，從財務角度看，成本高而效率低，患者的滿意度也不高，這樣的業(yè)務難以持續(xù)。

 

　　DRG/DIP付費的基本原理是基于成本、診療效果考量，每個分組的“價格”是相對固定的，優(yōu)勢科室能夠壓縮成本的基礎上提高效率，可能還會在“價格”基礎上有結余，按醫(yī)?；鸾Y余留用政策，省下的費用理論上會返回給醫(yī)院，因此醫(yī)院都有動力想辦法壓縮成本提高效率，而要實現(xiàn)這一目標，只能發(fā)展優(yōu)勢科室，非優(yōu)勢科室逐漸會被邊緣化。

 

　　藥品、耗材并非只用便宜的，而是要用成本效率最優(yōu)的

 

　　此外，醫(yī)院、醫(yī)生在選擇用藥、耗材時，并不會一些人士認為的只選擇便宜的，而是要選擇治療效果好的，因為只有效果好，才能低成本、高效完成診療服務。效果差的、或者是根本無效果的產(chǎn)品反而成本高、效果差、效率低，在DRG/DIP模式下只能被少用甚至是棄用。

 

　　在此付費模式下，藥品和耗材并非以價格高低來決定是否被處方采用?？茖W的循證依據(jù)、臨床綜合評價、藥物經(jīng)濟學等是決定是否使用的關鍵。

 

　　因此，綜合DRG/DIP付費方式的特點，醫(yī)院將會調(diào)整自身的業(yè)務定位，集中資源發(fā)展優(yōu)勢科室。在臨床使用層面，也會根據(jù)藥物、耗材的實際效果和相關技術評價來選擇使用，優(yōu)化用藥結構，醫(yī)院在遴選藥物都會變得更加理性和慎重。

 

　　中醫(yī)醫(yī)療機構可暫不實施DRG/DIP，中成藥可高枕無憂了？

 

　　按最新政策，中醫(yī)醫(yī)療機構可暫不實施DRG/DIP，已經(jīng)執(zhí)行的，應結合中醫(yī)藥的特殊性給予提高分值的待遇。

 

　　于是很多企業(yè)就感覺中成藥“安全“了，至少不會像西藥那么被虐。但放在臨床一線的角度思考這一政策未必會對中成藥產(chǎn)生利好。

 

　　首先，“可暫不實施DRG/DIP”這一政策指的是中醫(yī)醫(yī)療機構，事實上，中成藥大部分的處方是由西醫(yī)綜合醫(yī)院產(chǎn)生的（之前有媒體報道是70%以上），這部分依然要按三年行動計劃的節(jié)奏來逐步覆蓋所有病種。

 

　　而中醫(yī)醫(yī)療機構真正使用中成藥的占比有多大？實際上很多中醫(yī)醫(yī)療機構中成藥的用藥比例甚至低于西藥。因此，完全“不執(zhí)行”的中醫(yī)醫(yī)療機構對中成藥的“保護”程度總體有限。

 

　　其次，換個角度思考一下，假如醫(yī)院真的暫不執(zhí)行DRG/DIP，那么，真的對中成藥好嗎？未必！反而會因為西藥進入分組有明確的診療和付費依據(jù)而將中成藥徹底邊緣化----醫(yī)院據(jù)此更有“理由”不使用中成藥。

 

　　基藥有配備規(guī)定、集采中選品種要承諾完成采購量、國談藥品要應配盡配優(yōu)選采購，而中成藥呢？貌似沒有單獨劃定如何配備和使用的規(guī)定（當然，基藥、集采、國談品種中也有中成藥）。

 

 

　　DRG/DIP是在付費方式上的改革，不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)保對醫(yī)院付費方式的變化上，而是會對醫(yī)院的發(fā)展定位、運營管理都會帶來全方面的影響。醫(yī)院的運行模式變了，肯定會對藥企產(chǎn)生影響。體現(xiàn)在藥物遴選、集采報量、診療方式、用藥（耗）結構等幾個方面。

 

 

　　在DRG/DIP模式下，醫(yī)院如何提高效率降低成本？醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會一定會結合政策確定醫(yī)院的遴選原則和未來的可能結構。這是藥物和耗材的入口，醫(yī)院高層會確定原則和流程把好關，因此未來進藥難度越來越大。

 

 

　　用藥（耗）的費效比將成為醫(yī)院關注的核心問題，結合基藥 1+X用藥模式、帶量采購、國談雙通道等其他政策，未來醫(yī)院的用藥（耗）趨勢變得清晰，，按優(yōu)先配備和使用的順序如下：基藥、集采中選品種、國談、醫(yī)保品種、非醫(yī)保品種.....耗材也通過近年的綜合治理和醫(yī)保改革，大致的順序也類似。

 

 

　　由于集采政策在采購量完成、回款的剛性約束，考慮DRG/DIP付費方式的精細化管控和考核的不確定性，醫(yī)院報量就會變得更加保守和謹慎，這會反過來影響集采采購量的形成。

 

 

　　DRG/DIP精細化的管控下，醫(yī)生診療會更大程度上傾向臨床路徑、循證證據(jù)等，并考慮醫(yī)院科室特點、薪酬考核等內(nèi)部小環(huán)境。學術、政策對醫(yī)生處方的形成影響力將會超過客情、帶金等灰色不合規(guī)方式。

 

 

　　醫(yī)院會綜合考慮哪些藥品處方會流轉到院外。從國家及各地“雙通道”的政策分析，能夠流轉到院外的藥品基本上鎖定在國談藥物及慢性病品種上，至少這兩類藥物是目前”法定化“的合規(guī)品類。

 

　　DRG/DIP模式下，醫(yī)院還將進行細化品類，我們持續(xù)關注。因此，單純從某一項政策就輕易下”處方外流爆發(fā)“的結論是草率的。

 

 

　　首先，藥企應與醫(yī)院的調(diào)整同步，調(diào)整自己的目標醫(yī)院、目標科室以及目標客戶。

 

　　基于醫(yī)院的變化，藥企要考慮自己的產(chǎn)品與病種之間的關系，病種與分組、分值之間的關系，進而考慮到哪些醫(yī)院會重點發(fā)展與此有關的科室而弱化甚至淘汰某些科室。目標與醫(yī)院同步，才能集中有限的資源獲得營銷業(yè)績，企業(yè)如果不顧醫(yī)院的變化不做任何調(diào)整的話，只能錯誤選擇市場、客戶，資源投入到錯誤的方向上，最終導致錯誤的結果。

 

　　其次，藥企應該同時兼顧藥品（含競品及相關藥品）、器械耗材、診斷檢驗、診療方式之間的變化，尤其是同一個病種、在同一個分組內(nèi)的各項產(chǎn)品、服務的關系。

 

　　所謂牽一發(fā)而動全身，DRG/DIP付費下，同病種固定的付費標準下，在同一個分組內(nèi)的產(chǎn)品、服務，大家處于競爭關系。醫(yī)生其實是“帶著鐐銬的舞者”。醫(yī)生經(jīng)過判斷后，開出處方，選用一個其中的產(chǎn)品或治療方式，就會相應減少用另一個產(chǎn)品。

 

　　這里所說的產(chǎn)品，包含了藥品、器械耗材和診斷檢驗方式，以及相應的治療方式。此長彼消。企業(yè)應該有清醒的認識，判斷醫(yī)生的處方行為，應該有全局觀而不能僅僅盯著自家產(chǎn)品的單一思維。

 

　　再次，企業(yè)應研究多產(chǎn)品組合，順應DRG/DIP付費模式的基本形態(tài)。

 

　　在同一病組內(nèi)，各類產(chǎn)品既有競爭關系，同時也要看到有合作的一面。企業(yè)應該精確測算病組分值以及該病種在某家醫(yī)院的患者量（住院部、門診分開）、手術量、周轉天數(shù)等關鍵指標，研究制定出符合醫(yī)院利益的病種診療方案。

 

　　該方案應結合自己產(chǎn)品的基本情況，找到能夠實施這一解決方案的“同盟軍”，藥品與藥品搭配，藥品與耗材搭配，藥品+耗材+診療方式組合，而不是孤軍奮戰(zhàn)，才能在未來DRG/DIP付費模式下找到自己的立足之地。

 

　　假如統(tǒng)一病組中，有A藥品、B耗材、C服務三項構成一個付費包，A/B/C內(nèi)各有多個不同產(chǎn)品，那么，企業(yè)應該結合上述情形，制定A1+B2+C1的組合模式，以達到成本最優(yōu)、效率最高的目的，這樣才能讓醫(yī)院樂于接受、醫(yī)保放心。

 

　　最后，在渠道和終端選擇上合理布局院內(nèi)院外。

 

　　醫(yī)院會綜合評估在各項政策的影響下哪些藥品在院內(nèi)合理使用，哪些科室？哪些藥品處方流轉到院外？

 

　　隨著門診共濟制度的實施落地，患者也可在門診進行統(tǒng)籌報銷，DRG/DIP也會相應延伸到門診的統(tǒng)籌部分，因此，不排除一部分原來在門診銷量較大的品種會進入院外。

 

　　藥企應抓住這一窗口期，準確把握藥品在院內(nèi)院外不同場景的機會。