中藥配方顆粒四大困境與三個(gè)破局之道

　　醫(yī)藥網(wǎng)9月4日訊　中藥配方顆粒是依據(jù)中醫(yī)藥理論和患者需求，由單味中藥飲片經(jīng)水提、濃縮、干燥、制粒而成，在中醫(yī)藥師配方后，供患者沖服使用，是對傳統(tǒng)中藥飲片的補(bǔ)充，也稱“中藥免煎劑”。其優(yōu)點(diǎn)在于攜帶、使用方便，適用于年輕職場人士。

 

　　為了加快國內(nèi)中藥飲片行業(yè)規(guī)范化、現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程，國家在試點(diǎn)伊始就設(shè)立了六家藥企——天江藥業(yè)（中國中藥）、華潤三九、北京康仁堂（紅日藥業(yè)）、培力藥業(yè)、一方制藥、四川新綠色藥業(yè)作為首批中藥配方顆粒試點(diǎn)單位，目的在于促進(jìn)中藥配方顆?？蒲谐晒D(zhuǎn)化，建立統(tǒng)一可控的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。但自2001年中藥配方顆粒試點(diǎn)政策實(shí)施至今，行業(yè)內(nèi)部仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。全國范圍內(nèi)也僅有14個(gè)省市共39家藥企獲得中藥配方顆粒的生產(chǎn)資格，而中藥配方顆粒市場的主要份額依然由最初國家批準(zhǔn)的6家龍頭企業(yè)所占據(jù)。

 

　　在筆者看來，中藥配方顆粒市場的改革，重要的是盡快全面放開中藥配方顆粒市場，與其一直處于試點(diǎn)狀態(tài)，不如就借醫(yī)藥改革的春風(fēng)，百花齊放、百家爭鳴，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，聚焦于問題的解決。

 

 

　　目前中藥配方顆粒發(fā)展的困局主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

 

 

　　中藥配方顆粒省去了傳統(tǒng)中藥飲片配方稱量、調(diào)劑和煎煮的繁瑣步驟，只需按配方用溫水沖服即可，這涉及傳統(tǒng)煎煮方式的變革，具體療效如何需要系統(tǒng)的數(shù)據(jù)作為支撐，由此來證明中藥配方顆粒與傳統(tǒng)中藥飲片之間是否具有等效性。

 

　　傳統(tǒng)中藥學(xué)說通常認(rèn)為中藥的療效好壞主要取決于煎煮方式，這在許多傳統(tǒng)醫(yī)書中都有記載。如清代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中提到：“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此……病雖中病，而煎法失度，當(dāng)必?zé)o效”；醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中將中藥煎煮方式分為先下入煎、后下入煎、分煎合服、煎煮丸藥、麻沸湯漬、去滓重煎、米熟湯成、加酒同煎、加蜜同煎等多法，不同的方子要選擇不同的煎煮方式。傳統(tǒng)的煎煮方法將各種中藥飲片混合加水共煮，各種藥物共煎共溶，在水煎過程中各種成分間可能發(fā)生多種化學(xué)反應(yīng)，比如“增溶助溶”“吸附”“沉淀”“產(chǎn)生新的有效成分”等作用，體現(xiàn)的是綜合和整體的作用。

 

　　因此，有部分中醫(yī)藥研究學(xué)者認(rèn)為，中藥配方顆粒劑是由不同的單味顆粒調(diào)配在一起組成，沒有群藥合煎的過程，可能難以得到真正具有療效的湯藥，如元胡止痛方免煎劑療效也不如傳統(tǒng)的水煮劑。

 

 

　　目前尚無中藥配方顆粒的國家標(biāo)準(zhǔn)，只有部分省市出臺(tái)了一些地方標(biāo)準(zhǔn)用于省內(nèi)監(jiān)管，這點(diǎn)也為中藥配方顆粒的鋪開帶來不小的阻力。

 

　　我國臨床使用同一種中藥配方顆粒有不同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不同的廠家根據(jù)各自企業(yè)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來生產(chǎn)中藥配方顆粒，導(dǎo)致難以辨別哪一家生產(chǎn)的中藥配方顆粒質(zhì)量和臨床效果更好。雖然2015年底發(fā)布的《中藥配方顆粒管理辦法（征求意見稿）》中明確規(guī)定：“對于多企業(yè)生產(chǎn)的同一品種，其藥品標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂應(yīng)在科學(xué)合理的基礎(chǔ)上進(jìn)行統(tǒng)一，堅(jiān)持就高不就低的原則。”國家藥典委員會(huì)也于2016年8月發(fā)布《中藥配方顆粒質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)制定技術(shù)要求（征求意見稿）》，要求“規(guī)范中藥配方顆粒的質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)研究，體現(xiàn)中藥配方顆粒質(zhì)量控制的特點(diǎn)以及加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化工作，實(shí)現(xiàn)中藥配方顆粒整體質(zhì)量控制和有效監(jiān)管。”但是，以上文件尚無正式文件出爐。

 

 

 

　　中藥配方顆粒生產(chǎn)企業(yè)入門門檻仍較低，企業(yè)只需要滿足四個(gè)條件即可通過省局備案即可在規(guī)定的醫(yī)院進(jìn)行銷售：

 

　　 （一）在中國境內(nèi)依法設(shè)立，能夠獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任（包括具備藥品質(zhì)量安全責(zé)任承擔(dān)能力）；

 

　　 （二）已獲得顆粒劑生產(chǎn)范圍，具有中藥飲片炮制、提取、濃縮、干燥、制粒等完整生產(chǎn)能力，符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（藥品GMP）要求；

 

　　 （三）設(shè)立藥品質(zhì)量檢驗(yàn)、管理專門機(jī)構(gòu)及專職人員，制定質(zhì)量管理規(guī)章制度，具備完善的藥品質(zhì)量保證體系，具備產(chǎn)品放行、召回等質(zhì)量管理能力；

 

　　 （四）設(shè)立藥品監(jiān)測與評價(jià)專門機(jī)構(gòu)及專職人員，建立藥品監(jiān)測與評價(jià)體系，具備對藥品實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的能力，依法承擔(dān)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、風(fēng)險(xiǎn)效益評估、風(fēng)險(xiǎn)控制義務(wù)，負(fù)責(zé)建立并維護(hù)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，對藥品監(jiān)測與評價(jià)進(jìn)行管理。

 

　　上述條件雖然極大地促進(jìn)我國中藥配方顆粒的發(fā)展，但從實(shí)操層面上看，具有規(guī)章制度和評價(jià)體系，卻沒有提供有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，難以從根源上控制中藥材的來源、工藝過程及最終質(zhì)量。可見，我國中藥配方顆粒備案制度科學(xué)性有待進(jìn)一步提升。

 

　　中藥配方顆粒另一個(gè)問題就是原料中藥飲片監(jiān)管比較困難，中藥飲片銷售環(huán)節(jié)出現(xiàn)以次充好、染色增重、違規(guī)炮制、摻假售假，飲片生產(chǎn)現(xiàn)場多見藥材飲片貯藏、存放混亂等問題?！吨兴幣浞筋w粒管理辦法（征求意見稿）》中指出，企業(yè)“應(yīng)準(zhǔn)確鑒定其中物種，包括：亞種、變種或品種”。但中藥材種屬鑒定十分復(fù)雜，且國家藥監(jiān)部門每年回收GMP證書的“重災(zāi)區(qū)”正是中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)，若不先加強(qiáng)中藥飲片的質(zhì)量監(jiān)管，便放開中藥配方顆粒市場，或?qū)⒃斐筛鼮閲?yán)重的損害。

 

 

　　目前，中藥配方顆粒市場規(guī)模近年來年復(fù)合增長率均在30%以上，已達(dá)到180多億元。以紅日藥業(yè)為例，中藥配方顆粒的毛利率水平為75%左右，遠(yuǎn)高于中藥飲片的16%～18%，凈利率達(dá)到25%～30%，遠(yuǎn)高于飲片企業(yè)的5%～10%。

 

　　市場份額巨大，且一直保持著持續(xù)高速增長的態(tài)勢，但入門企業(yè)卻只有39家（6家國家批準(zhǔn)，33家省級地方批準(zhǔn)），這種市場壟斷的局面也成為中藥配方顆粒試點(diǎn)放開的一大阻礙。

 

　　為此，部分省市采取了地方保護(hù)政策，比如，2017年浙江省規(guī)定外省中藥配方顆粒企業(yè)只允許在三級及二級甲等中醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)入招采環(huán)節(jié)，同時(shí)限制外省中藥配方顆粒的醫(yī)保報(bào)銷。然而，部分企業(yè)又通過收購各省市內(nèi)部的本土中藥配方顆粒企業(yè)或與他們進(jìn)行合作，利用省市內(nèi)對本土企業(yè)的傾斜政策，維持甚至擴(kuò)大原先在該省市內(nèi)的市場份額。

 

　　各地對待中藥配方顆粒的態(tài)度也是千差萬別，浙江、北京、云南等地已經(jīng)將中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付的范疇，而黑龍江和福建則對中藥配方顆粒進(jìn)醫(yī)保說“不”。

 

　　面對這種復(fù)雜的市場環(huán)境，當(dāng)前首要任務(wù)便是先梳理清楚各方訴求，再考慮中藥配方顆粒市場的放開。

 

 

 

　　歸集以上四大原因，我們對中藥配方顆粒行業(yè)發(fā)展提出如下建議，希望能夠拋磚引玉，引起行業(yè)思考，促進(jìn)市場良性發(fā)展。

 

　　1、建立統(tǒng)一的生產(chǎn)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有效運(yùn)用臨床評價(jià)

 

　　想要實(shí)現(xiàn)對中藥配方顆粒的統(tǒng)一監(jiān)管，建立統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)，中藥配方顆粒作為一種特殊的中藥飲片加工產(chǎn)品，不同的生產(chǎn)工藝也會(huì)對最終產(chǎn)品產(chǎn)生巨大的影響，除了加強(qiáng)生產(chǎn)過程的監(jiān)管外，統(tǒng)一生產(chǎn)工藝也是一個(gè)不錯(cuò)的辦法。這在《“十三五”中醫(yī)藥科技創(chuàng)新專項(xiàng)規(guī)劃》中有明確規(guī)定：系統(tǒng)研究100種中藥材配方顆粒提取工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究，進(jìn)行配方顆粒生產(chǎn)在線質(zhì)控研究，形成全國統(tǒng)一的生產(chǎn)工藝及檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；開展20種經(jīng)方水煎煮、配方顆粒組方、整方顆粒的有效性、安全性評價(jià)，驗(yàn)證中藥配方顆粒組方與傳統(tǒng)“共煎”湯劑的療效一致性；開展30～50個(gè)臨床常用經(jīng)典名方標(biāo)準(zhǔn)顆粒制備與標(biāo)準(zhǔn)研究，建立滿足工業(yè)化生產(chǎn)需求的生產(chǎn)過程和參數(shù)控制體系，形成穩(wěn)定的市場供應(yīng)能力。

 

　　中藥配方顆粒雖然早在2001年就在部分省市的二級及以上醫(yī)院內(nèi)開展了試點(diǎn)，但相關(guān)的臨床使用數(shù)據(jù)卻沒有按照規(guī)定如實(shí)上報(bào)，更多的像是粗放式管理，缺少對中藥配方顆粒這一創(chuàng)新技術(shù)嚴(yán)格監(jiān)管的態(tài)度。此外，加強(qiáng)臨床監(jiān)管和用藥追蹤也是中藥配方顆粒放開的一大前提條件。

 

　　2、加強(qiáng)原材料源頭監(jiān)管，有限制地放開試點(diǎn)

 

　　眾所周知，要控制好一個(gè)產(chǎn)品的質(zhì)量，最重要的是先控制好其原料的質(zhì)量。中藥配方顆粒亦是如此，保證中藥材的質(zhì)量是重中之重。

 

　　為了避免來源不明的中藥材進(jìn)入中藥配方顆粒的生產(chǎn)環(huán)節(jié)，部分省市在批準(zhǔn)中藥配方顆粒生產(chǎn)企業(yè)時(shí)設(shè)定了如下限制：

 

　　 （1）生產(chǎn)企業(yè)需要擁有自建的中藥材培育基地，中藥飲片的種植、生產(chǎn)和加工全過程能夠完整監(jiān)管，并提供所有投料用中藥飲片批次的原始數(shù)據(jù)和合格檢驗(yàn)報(bào)告；

 

　　 （2）對于外購的中藥飲片，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該認(rèn)真審核其資質(zhì)，必要時(shí)去現(xiàn)場對供應(yīng)商進(jìn)行審核，并要求提供每批次的合格檢驗(yàn)報(bào)告，嚴(yán)禁購買二次分包和私自違法種植加工的中藥飲片，建立完整的供應(yīng)商管理制度，對供應(yīng)商的增減修改進(jìn)行實(shí)時(shí)管理。

 

　　除了加強(qiáng)源頭監(jiān)管，確保中藥材質(zhì)量外，還應(yīng)有限制地逐步放開中藥配方顆粒市場。可以按照中藥材的產(chǎn)區(qū)和相關(guān)的道地藥材對中藥配方顆粒市場逐步放開，即按關(guān)藥產(chǎn)區(qū)、北藥產(chǎn)區(qū)、懷藥產(chǎn)區(qū)、浙藥產(chǎn)區(qū)、江南藥產(chǎn)區(qū)、川藥產(chǎn)區(qū)、云藥產(chǎn)區(qū)、貴藥產(chǎn)區(qū)、廣藥產(chǎn)區(qū)、西藥產(chǎn)區(qū)、藏藥產(chǎn)區(qū)等，按地區(qū)內(nèi)的道地藥材放開中藥配方顆粒的生產(chǎn)。

 

 

　　現(xiàn)如今，國家層面還沒有正式的文件和完善的制度，對中藥配方顆粒的生產(chǎn)、檢驗(yàn)、銷售和臨床應(yīng)用等方面做出明確的規(guī)定，各省市也只能根據(jù)某些指導(dǎo)性綱領(lǐng)性文件制定相關(guān)政策，而各省市對中藥配方顆粒企業(yè)的批準(zhǔn)和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)都不盡相同，難保生產(chǎn)出的中藥配方顆粒質(zhì)量如何，也不利于中藥配方顆粒的發(fā)展。

 

　　由此可見，盡早出臺(tái)統(tǒng)一的監(jiān)管政策是重中之重，讓各層面的監(jiān)管部門有法有據(jù)可依，明確責(zé)任劃分，同時(shí)對已批準(zhǔn)的省市級試點(diǎn)單位的備案資料重新審查，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管力度，劃定飛行檢查的重點(diǎn)區(qū)域，絕不讓不合格、不合規(guī)的中藥配方顆粒生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)入市場。