國家醫(yī)療保障體制日臻完善 醫(yī)保管理碎片化將終結(jié)

 

　　對于組建國家醫(yī)保局，從國家層面實現(xiàn)“三保合一”，業(yè)界很多人解讀為“三明模式”或福建醫(yī)改經(jīng)驗的放大。對此，中國研究型醫(yī)院學會醫(yī)改領(lǐng)域?qū)＜椅鹤訖幷J為，應(yīng)該站在辯證的角度認識這個問題。“三明模式”是醫(yī)改過程中的地方經(jīng)驗，事實證明其符合中國國情，為全國醫(yī)改提供了地方樣本。因此，“我們可以將組建國家醫(yī)保局看作是‘三明模式’升級為‘國家版’。”

 

　　朱恒鵬則認為，國家醫(yī)保局直屬于國務(wù)院，是一家和國家衛(wèi)生健康委、財政部等部委平行的政府機構(gòu)；而三明市醫(yī)保管理中心和福建省醫(yī)保辦均放在財政部門下面。“國家醫(yī)保局是實施社會醫(yī)療保險制度的成熟市場經(jīng)濟體的通行制度安排，體現(xiàn)的是社會醫(yī)保社會治理原則。”

 

　　 “‘三保合一’是實現(xiàn)全民醫(yī)保的‘最后一公里’。”清華大學醫(yī)院管理研究院錢慶文教授說，組建國家醫(yī)保局具有劃時代意義。

 

 

　　醫(yī)療保險的傳統(tǒng)功能是分散參保人因疾病帶來的經(jīng)濟風險。有觀點認為，醫(yī)療保險也應(yīng)像其他保險品種一樣，通過核定參保人出險時的“健康損失”，來確定理賠額度。由于這在技術(shù)上難以實施，就轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒈Ｈ双@得的醫(yī)療服務(wù)支付費用。由于醫(yī)療服務(wù)具有不確定性，且醫(yī)患雙方的利益高度一致，道德風險問題難以解除，而醫(yī)保的角色是被動的“買單方”，所以醫(yī)療費用增長過快、醫(yī)?；鸪эL險難以避免。

 

　　 “過去醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，是從縣、市、省再到國家；而現(xiàn)在是從國家層面統(tǒng)籌，對醫(yī)療服務(wù)和價格進行控制。”李玲說。

 

　　朱恒鵬認為，新成立的國家醫(yī)保局，有望成為突破多年醫(yī)改僵局的關(guān)鍵抓手。“國家醫(yī)保局歸并了兩大職能：將三大政府醫(yī)療保險管理職能和醫(yī)療救助職能整合到一個部門；結(jié)束了有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理權(quán)歸屬長達五年的部門之爭”。

 

　　此前這三個業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個部委，這不可避免地導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)問題重重。隨著全民醫(yī)保體制的建立，朱恒鵬對未來的醫(yī)療控費充滿信心：“三大醫(yī)療保險歸并到一個機構(gòu)管理，同時實現(xiàn)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作的相互銜接，為三大醫(yī)療保險加醫(yī)療救助形成合力，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長奠定了基礎(chǔ)，也為未來建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度奠定了基礎(chǔ)。”

 

　　魏子檸認為，國家醫(yī)保局成立后，全民醫(yī)保的統(tǒng)籌力度將進一步加大。國家醫(yī)保局對藥品和醫(yī)療服務(wù)有定價權(quán)和支付權(quán)，既代表需方又代表支付方（政府支付），這將對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生比較大的影響。

 

 

　　朱恒鵬一直強調(diào)國家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該具有詢價、購買和服務(wù)監(jiān)管三大職能。從國家治理現(xiàn)代化的要求來看，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該作為參保者代表，以平等市場主體身份，與醫(yī)療服務(wù)提供方以及藥品與耗材提供方平等協(xié)商定價。他認為，國家醫(yī)保局將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品定價職能、藥品集中招標采購職能以及確定醫(yī)保支付方式（標準）的職能進行整合，統(tǒng)一為一個職能，即組織、制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標準。醫(yī)保支付作為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來源，事實上醫(yī)保支付方式已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品定價機制，將此前日益重疊的定價職能合并到醫(yī)保支付方式的確定中來，是大勢所趨。由新成立的國家醫(yī)保局統(tǒng)一行使這一事權(quán)，將體現(xiàn)優(yōu)化協(xié)同高效原則。

 

　　國家醫(yī)保局成立后，藥品定價和招標采購模式是否會發(fā)生改變，是當前業(yè)界關(guān)注的焦點。原國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非發(fā)文論述了未來藥品招標采購可能發(fā)生的轉(zhuǎn)變：國家醫(yī)保局承擔藥品價格管理、招標采購職能，既有國家和地方實踐經(jīng)驗，亦有理論支撐。事實上，DRGs（按疾病診斷相關(guān)組）等支付方式，包含了醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價格。在政府不再對藥品進行直接干預(yù)定價后，醫(yī)保作為最大的單一付費方，藥品支付標準（參考價格）、藥品價格談判機制等，會對藥品價格形成產(chǎn)生重要影響。而上述機制一旦成熟，政府則可從主導(dǎo)藥品招標采購變?yōu)榉?wù)于招標采購，因為屆時的采購主體會是醫(yī)療機構(gòu)或其采購聯(lián)合體，這是從計劃手段向市場機制的一個轉(zhuǎn)變。

 

　　藥品價格虛高久被詬病，醫(yī)院也一直被認為是虛高價格的重要“推手”。藥品和耗材價格虛高造成醫(yī)?；饓毫^大。魏子檸認為，國家醫(yī)保局成立后，會在藥品價格上有所動作。“我們將看到真正的‘騰籠換鳥’，也就是說，將過去虛高的藥價降下來，讓過低的醫(yī)療服務(wù)價格補上去。”

 

　　 “短期來看，藥品統(tǒng)一的招標模式仍將持續(xù)。”魏子檸認為，應(yīng)該利用我國較大的醫(yī)藥市場換取合理的藥品價格。尤其是對于進口藥、專利藥、原研藥，應(yīng)發(fā)揮集中統(tǒng)一招標的優(yōu)勢。而對于兒童藥、短缺藥以及一些價格較低、療效確切的藥品，醫(yī)?；鹑詴峁?yīng)有的支持。