北京市醫(yī)療保障行政檢查、行政強制裁量基準

　　京醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號

 

　　各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各有關單位：

 

　　為落實《國務院辦公廳關于進一步規(guī)范行政裁量權基準制定和管理工作的意見》（國辦發(fā)〔2022〕27號）和《北京市推進依法行政工作領導小組辦公室關于印發(fā)〈關于進一步規(guī)范行政裁量權基準制定和管理工作的實施意見〉的通知》（京依法行政辦發(fā)〔2023〕4號）要求，規(guī)范實施醫(yī)療保障行政檢查、行政強制行為，提升行政執(zhí)法質(zhì)效，市醫(yī)保局制定了《北京市醫(yī)療保障行政檢查裁量基準》《北京市醫(yī)療保障行政強制裁量基準》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

　　附件：1.北京市醫(yī)療保障行政檢查裁量基準

 

　　2.北京市醫(yī)療保障行政強制裁量基準

 

　　北京市醫(yī)療保障局

 

　　2024年7月10日

 

　　附件1

 

　　北京市醫(yī)療保障行政檢查裁量基準

序號	行政檢查事項	檢查對象	檢查內(nèi)容	檢查方式	檢查標準	檢查頻次	行使層級
1	對用人單位和個人遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查	用人單位和相關個人	1.查看用人單位按照規(guī)定辦理登記、申報應繳納的醫(yī)療保險、生育保險費，按要求繳納醫(yī)療保險、生育保險費的情況； 2.查看用人單位建立和完善規(guī)章制度，按月告知勞動者繳納醫(yī)療保險、生育保險費用明細情況； 3.查看用人單位其他遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)情況。	現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查	依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國勞動合同法》《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》《北京市工資支付規(guī)定》等規(guī)定，檢查用人單位和個人是否遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)規(guī)定。	按年度開展，抽查比例同年度行政執(zhí)法檢查計劃。	市級、區(qū)級
2	對醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查	醫(yī)療救助人員	1.查看醫(yī)療救助人員遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)情況； 2.查看醫(yī)療救助人員是否存在騙取醫(yī)療救助資金、物資或者服務的行為。	現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查	依據(jù)《社會救助暫行辦法》等規(guī)定，檢查醫(yī)療救助人員是否遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)規(guī)定。	按年度開展，抽查比例同年度行政執(zhí)法檢查計劃。	市級、區(qū)級
3	對醫(yī)療保障基金使用進行監(jiān)督檢查	定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)	1.查看定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金支付的診療項目、檢驗項目、藥品耗材、服務設施是否符合醫(yī)療保障基金相關政策； 2.查看定點零售藥店醫(yī)療保障基金支付的藥品耗材是否符合醫(yī)療保障基金相關政策； 3.查看定點醫(yī)藥機構(gòu)是否按照醫(yī)療保險法律、法規(guī)規(guī)定，建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，保管、傳輸、公開醫(yī)療保障基金使用信息； 4.查看定點醫(yī)藥機構(gòu)其他醫(yī)療保障基金支出的行為是否符合醫(yī)療保險法律、法規(guī)規(guī)定； 5.查看參保人員費用發(fā)生情況按照數(shù)據(jù)監(jiān)管規(guī)則（費用、頻次等）進行篩查、比對； 6.查看醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)情況。	現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查	依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)是否遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)規(guī)定。	按年度開展，抽查比例同年度行政執(zhí)法檢查計劃。	市級、區(qū)級

序號	行政強制事項	強制對象	強制種類 （方式）	強制依據(jù)	適用條件	適用程序	行使 層級
1	對逾期仍未繳納或者補足醫(yī)療保險費和生育保險費的用人單位進行劃撥	用人單位	行政強制執(zhí)行：劃撥存款、匯款	《中華人民共和國社會保險法》（2018年中華人民共和國主席令第25號）第六十三條第二款 用人單位逾期仍未繳納或者補足社會保險費的，社會保險費征收機構(gòu)可以向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥社會保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構(gòu)劃撥社會保險費。用人單位賬戶余額少于應當繳納的社會保險費的，社會保險費征收機構(gòu)可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協(xié)議。	1.用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費和生育保險費，醫(yī)療保險費和生育保險費征收機構(gòu)責令其限期繳納或者補足； 2.用人單位逾期仍未繳納或者補足醫(yī)療保險費和生育保險費； 3.醫(yī)療保險費和生育保險費征收機構(gòu)向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶； 4.醫(yī)療保險費和生育保險費征收機構(gòu)申請縣級以上有關行政部門作出劃撥醫(yī)療保險費和生育保險費的決定。	1.催告； 2.作出劃撥決定； 3.送達當事人，書面通知銀行或其它金融機構(gòu)。	市級、區(qū)級
2	對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的基本醫(yī)療保險基金相關資料進行封存	定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位	行政強制措施	《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年中華人民共和國國務院令第735號）第二十七條 第五項 對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存。	1.醫(yī)療保障行政部門對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料，無法以先行登記保存措施加以證據(jù)保全，采取封存措施； 2.有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應當及時作出解除封存決定： （一）當事人沒有違法行為； （二）封存的資料與違法行為無關； （三）對違法行為已經(jīng)作出處理決定，不再需要封存； （四）封存期限已經(jīng)屆滿； （五）其他不再需要采取封存措施的情形。 解除封存應當立即退還資料，并由辦案人員和當事人在資料清單上簽名或者蓋章。	1.采取或者解除封存措施的，應當經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準。情況緊急，需要當場采取封存等行政強制措施的，執(zhí)法人員應當在二十四小時內(nèi)向醫(yī)療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續(xù)。醫(yī)療保障行政部門負責人認為不應當采取行政強制措施的，應當立即解除； 2.醫(yī)療保障行政部門實施封存等行政強制措施應當依照《中華人民共和國行政強制法》規(guī)定的程序進行，并當場交付實施行政強制措施決定書和清單； 3.封存的期限不得超過三十日；情況復雜的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，可以延長，但是延長期限不得超過三十日。延長封存的決定應當及時書面告知當事人，并說明理由。	市級、區(qū)級