DRG是利是弊？別爭了，聽聽國家醫(yī)保局怎么說

　　醫(yī)保支付領域，大事發(fā)生，DRG/DIP 2.0版分組方案來了。

 

　　23日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》對外發(fā)布，在國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上，眾多被業(yè)內關注的問題得到了集中回應。

 

 

　　DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

 

　　比如闌尾炎住院手術治療，根據疾病嚴重程度分為幾級。按項目付費時，醫(yī)療機構開具的藥品耗材、檢查檢驗、手術治療等項目，醫(yī)保照單全收，DRG付費時，醫(yī)保根據不同的付費標準對醫(yī)院進行打包付費。

 

　　DRG付費是醫(yī)保與醫(yī)院進行醫(yī)保基金結算的一種方式，參保人員的醫(yī)保待遇按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受DRG付費政策影響。相反，通過DRG付費，壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“大檢查”，減少群眾不必要的醫(yī)療支出，為老百姓省下更多“救命錢”。

 

　　當然DRG可不是中國醫(yī)保推出的“土政策”，它是世界范圍內主流的醫(yī)保支付方式，目前，已廣泛應用到絕大多數經濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家和部分中低收入國家的醫(yī)療管理制度中。

 

　　2019年和2021年，國家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版和1.1版。本次，為進一步優(yōu)化分組，國家醫(yī)保局將DRG分組升級至2.0版。

 

 

　　中新健康從會上了解到，此次升級前，國家醫(yī)保局廣泛收集地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構及（學）協會近萬條意見建議，深入分析2020年以來78個城市的5371萬份病例數據樣本，組織近千名來自臨床、統(tǒng)計、編碼、醫(yī)保及醫(yī)院管理等多領域專家，召開了幾十場論證會。

 

　　升級后的DRG2.0版，回應了臨床關切。

 

　　例如，重點對重癥醫(yī)學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優(yōu)化完善，升級后的ADRG 組（核心分組）共409個，較上一版增加33組，回應了臨床合理訴求，契合臨床實際情況。

 

　　根據此次公布的通知文件，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)應在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

 

 

　　“DRG越改越虧？”“DRG限制了醫(yī)療發(fā)展？”近年來，對于DRG付費不時有質疑聲出現。那么現實情況是否如此呢？

 

　　事實上，DRG盈虧與醫(yī)療機構盈虧完全不是一個概念。

 

　　國家醫(yī)保局官方微信公眾號今年4月發(fā)布的一篇文章中就已明確解釋，通常講的DRG盈虧，是指醫(yī)療機構相關病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項目付費總收入之間的差值，如果這個差值為正數則為盈利，反之則為虧損。

 

　　實際上，這個盈利是醫(yī)療機構實際發(fā)生醫(yī)療費用產生利潤之外的結余留用，是一種激勵引導，這個虧損也不代表醫(yī)療機構在這些病例上真的沒有利潤收入。

 

　　另一方面，從患者角度來看，國家醫(yī)保局此前公布的數據顯示，2023年，全國有超9成統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費。2023年完成的2022年度清算數據顯示，在101個國家試點城市中，醫(yī)療服務行為更加規(guī)范，參保人個人負擔較2021年減少約215億元。