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國家醫(yī)保局公布基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫

發(fā)布時間: 2023-5-16 0:00:00瀏覽次數(shù): 297
摘要:
  為加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)建設(shè),提升監(jiān)管效能,促進基金安全高效、合理使用,今天(15日)國家醫(yī)療保障局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》。
 
  醫(yī)保基金監(jiān)管除了事后追責(zé),懲戒處罰,還積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門通過事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng),讓基金監(jiān)管關(guān)口前移,自動攔截“明確違規(guī)”的行為,提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為,這就需要知識庫和規(guī)則庫作為判斷的依據(jù)。
 
  框架體系1.0版國家“兩庫”中,知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄,包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫(yī)療類(21條),共包括79條規(guī)則。按照《“兩庫”管理辦法》要求,國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動;醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動;鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強內(nèi)部管理,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
 
  國家醫(yī)保“兩庫”賦予各地醫(yī)保部門充分自主權(quán)限
 
  “兩庫”是智能審核和監(jiān)控的工作核心,其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。在國家醫(yī)保信息化平臺上線以前,各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等,知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等,繁簡不一,部分地方存在“兩庫”權(quán)威性和實用性不足等問題,不利于智能審核和監(jiān)控進一步發(fā)揮作用。
 
  國家層面加強規(guī)則制定規(guī)范和規(guī)則體系的管理,賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限,在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實際增補規(guī)則和知識,自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。各地醫(yī)保部門在國家規(guī)則框架之下,充分征求醫(yī)藥機構(gòu)意見,結(jié)合地方醫(yī)保政策實際、基金監(jiān)管目標(biāo)設(shè)定規(guī)則的參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。在規(guī)則上線使用上,循序漸進,動態(tài)完善,確保有序平穩(wěn)運行。在實際應(yīng)用中,進一步檢驗規(guī)則科學(xué)性、合理性、有效性,及時評估、調(diào)整。鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會等根據(jù)國家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求,具有普適意義的知識信息或?qū)?yīng)規(guī)則,各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。
 
  “兩庫”建設(shè)尊重醫(yī)藥機構(gòu)的意見建議
 
  框架體系1.0版,“兩庫”建設(shè)中注重把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系。“兩庫”規(guī)則包含政策類、管理類、醫(yī)療類規(guī)則。不同規(guī)則的運行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強度不同。對于違法違規(guī)的診療行為,要加強監(jiān)管和干預(yù);對于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則,各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用時要充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)的意見建議。具體來看,79條規(guī)則中,違反政策限定類規(guī)則運行結(jié)果是“明確違規(guī)”,實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截;違反合理使用類規(guī)則,運行結(jié)果多是“可疑”,需要充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)申訴意見后確定是否支付。各級醫(yī)保部門要建立健全管理機制,制定疑點信息的處理程序,加強與醫(yī)藥機構(gòu)溝通,處理好醫(yī)藥機構(gòu)的申訴意見。
 
  智能化監(jiān)管不影響參保人正??床【歪t(yī)
 
  總的來說,醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管,根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”,從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。一方面,參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識別,嚴(yán)格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度,確保人證相符,但身份識別過程對參保人來說是“無感”的,也不會對正??床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。另一方面,智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則的運行來規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療行為,對醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策,依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù),確保醫(yī)?;鸢踩咝?、合理使用,保護參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。